曾伟:以急性胰腺炎为临床表现的白血病

2014-07-03浏览:1095次
急性胰腺炎是胰腺的急性化学性炎症过程,主要表现为腹痛及伴有不同程度的腹膜炎体征,为内科急重症,常见病因为胆石症、酒精摄入过量、高脂血症等,但仍有15%~20%病因尚不明确。白血病累及胰腺时,也可引起急性胰腺炎。

病例资料:

女,77岁,既往无特殊病史,发病前无暴饮、暴食。因突发中上腹腹痛,伴恶心呕吐12h入院,腹痛向腰背部呈带状放射,屈曲位缓解。

査体:腋窝淋巴结肿大、腹肌紧张、全腹压痛、无反跳痛、移动性浊音阴性,肠鸣音可。入院第1天查血常规:白细胞计数(WBC)74.75×109/L,淋巴细胞比例(LYM)92.5%。血清淀粉酶 1406.6U/L,尿淀粉酶 3014.2U/L,尿胰蛋白酶原II阳性,血钙 1.94mmol/L,自身抗体谱阴性,血脂正常。CT示:肝内外胆管稍扩张,胆囊稍大,胰腺密度稍低,胰周脂肪间隙模糊,呈絮状改变,与十二指肠、胃窦部分界不清,双侧筋膜增厚(见图la)。考虑患者白细胞增高异常,遂行骨髓穿刺检查,结果示:有核细胞增生明显活跃,淋巴细胞比例0.89%,以成熟淋巴细胞为主,考虑慢性淋巴细胞白血病(见图2)。综上,临床诊断:急性胰腺炎、慢性淋巴细胞白血病。

a 胰腺CT检查:入院1d


b 胰腺CT检查:治疗14d后


c-d 胰腺CT检查:治疗21d后


图2 骨髓穿刺涂片镜检(1000×)


予禁食水、制酸、抑酶、抗感染及补液等治疗后,腹痛缓解,上腹压痛仍明显。鉴于为高龄患者,患者家属拒绝化疗,予干扰素-α(IFN-α)300万U,肌注,每周3次。治疗14d后,患者腹痛等症状消失,复查示:血清淀粉酶及电解质恢复正常,WBC下降至44.27×109/L。复查CT示:胰腺炎较前好转,胰周小囊肿形成可能(见图lb)。继续IFN-α治疗至第21天后,复查:WBC 14.34×109/L,LYM 85.7%,CT示:胰腺炎明显好转(见图lc~1d)。病情控制、出院后,门诊继续予IFN-α治疗。3个月后复查血常规:WBC 9.34×109/L,LYM 53.3%。随访1年,无明显不适症状,WBC维持在20×109/L以下,生活状况良好。

讨论

急性胰腺炎是胰腺的急性化学性炎症过程,主要表现为腹痛及伴有不同程度的腹膜炎体征,为内科急重症,常见病因为胆石症、酒精摄入过量、高脂血症等,但仍有15%~20%病因尚不明确。白血病累及胰腺时,也可引起急性胰腺炎。本例患者以急性胰腺炎相关症候群为首发临床症状,表现为无明显诱因的腹痛、恶心及呕吐,伴腋窝淋巴结肿大,血清、尿淀粉酶明显增高,血常规示白细胞明显增髙,淋巴细胞为主,胰腺CT示胰周渗出明显。患者无胆石症及酒精中毒等急性胰腺炎常见病因,也未见慢性胰腺炎、胰腺分裂症、胆胰管合流异常等罕见病因,结合患者出现与病情不相符的白细胞增髙,且淋巴细胞增高明显,需考虑淋巴细胞性白血病可能。骨髓穿刺则印证为慢性淋巴细胞性白血病,此为一种单克隆性淋巴细胞疾病,繁殖细胞常大量积聚骨髓、血液、淋巴结和胃肠道等脏器,多以淋巴结及脾浸润多见,中位发病年龄65岁,且多以浅表淋巴结肿大而就诊。

以往文献报道,急性淋巴细胞性、急性粒细胞性、急性单核细胞性及B淋巴瘤细胞白血病等各型白血病,均可并发急性胰腺炎,引起相应的临床表现。其可能的发病机制为:异常增多的白血病细胞浸润并破坏胰腺组织,导致胰腺组织缺血、局部炎症反应、胰酶系统激活,引起胰腺自身消化,胰腺炎发生,组织水肿、渗出、坏死。并且,白血病患者免疫功能下降,肠道防御屏障功能破坏,肠道细菌及内毒素进人肠系膜淋巴系统、血循环及腹腔器官和组织,加重胰腺炎继发的感染。根据以往报道,结合本例患者的病史、临床表现及各项检査,考虑其为慢性淋巴性细胞白血病引起的继发性胰腺炎,遂按胰腺 炎治疗的同时,予IFN-α治疗慢性淋巴细胞性白血病。经积极治疗后,患者腹痛等症状缓解并消失,血淀粉酶等各项指标恢复正常,WBC明显下降,胰周渗出吸收,胰腺炎治愈,同时白血病病情得以控制。

综合本病例及以往文献报道,需认识到:对于临床上诊断急性胰腺炎患者,需积极明确病因,若出现与病情不相符的白细胞升高,且经治疗后与预期疗效不符,不能单纯考虑胰腺炎症导致的感染及类白血病反应,应积极完善骨髓穿刺检查,排除白血病细胞浸润胰腺所致的继发性胰腺炎可能,以免延误病 情。当然,确诊为白血病的患者有并发胰腺炎的可能,如出现腹痛、恶心及呕吐等症状时,应及时行血、尿淀粉酶及CT等相关检查,及时发现并治疗胰腺炎。对于白血病引起的继发性胰腺炎,在治疗胰腺炎的同时,应根据骨髓穿剌结果,判断白血病类型,选用合适的药物,给予相应治疗方案,以控制白血病病情,才能达到更好的疗效及预后。此外需注意:一些抗白血病药物,如天冬酰胺酶,药物本身也可能引起急性胰腺炎,故在临床治疗中对于伴发胰腺炎的白血病患者应予考虑。

解放军第一七四医院消化内科 曾伟 林园园 陈章兴 谢军培 朱小三 戴益琛

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