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一文掌握:中国结直肠癌的诊疗

木棉花 2016-09-29 14:35:28

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肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌是我国五大常见癌症。


美国的结直肠癌(CRC)发病和死亡率逐步下降,而我国结直肠癌的发病率和死亡率均有上升趋势,多数患者发现时已属于中晚期。


本文为大家梳理了中国结直肠癌诊疗规范的精华要点。

诊疗流程


诊断
1.
病史&家族史

炎症性肠病(IBD)、大肠息肉病、大肠腺瘤、血吸虫病等疾病史以及遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征、幼年性息肉病等。


2. 
体征

早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状:

(1)排便习惯改变
(2)大便性状改变(变细、血便、黏液便等)
(3)腹痛或腹部不适
(4)腹部肿块
(5)肠梗阻相关症状
(6)贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热等。

3. 
相关辅助检查

肛门直肠指检:凡疑似结直肠癌者必须常规做

CT:明确病变侵犯肠壁的深度、向壁外蔓延的范围、远处转移的部位

MRI :评估直肠癌的疾病分期及转移

PET-CT:III 期以上肿瘤

4. 
基因检测

确定为结直肠癌时,建议检测错配修复(MMR)蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)及 Ki-67 的表达情况。

确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测肿瘤组织 Ras 基因及其它相关基因状态,以指导进一步治疗。

分期
1. 
TNM 分期


原发肿瘤(T)、区域淋巴结(N)、远处转移(M)。cTNM 是临床分期,pTNM 是病理分期。


T1(绿)- 侵犯黏膜下层;T2(蓝)- 侵犯肌层;T3(紫)- 侵袭浆膜下层;T4(红)- 突破浆膜层,未至脏器T4a、侵犯脏器 T4b


前缀 y 用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如 ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为 ypT0N0 cM0,可能类似于 0 期或 1 期;前缀 r 用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者(rTNM)。

治疗
1. 
手术治疗

T1N0M0

建议局部切除,如果组织学特征不佳,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,以及直径超过 2.5 cm 的绒毛状腺瘤,推荐行结直肠切除术加区域淋巴结清扫。

早期直肠癌 (T1N0M0) 如经肛门切除必须满足如下要求:

(1)肿瘤大小<3 cm;
(2)切缘距离肿瘤>3 mm;
(3)活动,不固定;
(4)距肛缘 8 cm 以内;
(5)仅适用于 T1 肿瘤;
(6)内镜下切除的息肉、伴癌浸润或病理学不确定;
(7)无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润(PNI);
(8)高-中分化;
(9)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。

T2-4,N0-2,M0

结肠癌首选相应结肠切除加区域淋巴结清扫。若无腹腔镜手术禁忌症可行腹腔镜治疗。


对于已经引起梗阻的可切除结肠癌,推荐行 I 期切除吻合或 I 期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后 II 期切除,或支架植入术后 II 期切除。


此期的直肠癌必须行根治性手术治疗。


中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。


在根治肿瘤的前提下,尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予姑息性治疗。

2. 
新辅助治疗

推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门 < 12 cm 的直肠癌,化疗方案首选持续灌注 5-FU,或者 5-FU/ LV,或者卡培他滨单药,化疗时限 2~3 个月。

除结肠癌肝/肺转移外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。


结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,化疗方案推荐 FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或 FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或 CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂), 或 FOLFOXIRI。建议治疗时限 2~3 个月。


推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗:西妥昔单抗(推荐用于 Ras 基因状态野生型患者),或联合贝伐珠单抗。

3. 
辅助治疗

I 期(T1~2N0M0)或者有放化疗禁忌者,不推荐。

II 期有高危因素者,建议辅助化疗,化疗方案推荐选用 5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx 方案。

Ⅲ 期,推荐辅助化疗,化疗方案推荐选用 5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX 或 FLOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)或 CapeOx 方案。

辅助治疗推荐术后 8 周内开始,化疗时限< 6 个月。目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。


T3~4 或 N1~2 距肛缘 < 12 cm 直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,可考虑辅助放化疗,其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。


4. 
复发/难治性 CRC 的化疗


治疗前推荐检测肿瘤 Ras 基因状态,EGFR 不推荐作为常规检查。


联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗,三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加临床试验。


推荐以下化疗方案:FOLFOX/ FOLFIRI±西妥昔单抗 (推荐用于 Ras 基因野生型患者) ,FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。


不能耐受联合化疗的患者,推荐方案 5-FU/LV±靶向药物,或 5-FU 持续灌注,或卡培他滨单药。不适合 5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。


晚期患者若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗(疼痛、营养、心理),不建议化疗。


监测随访

PET-CT 不是常规推荐的检查项目。结直肠癌治疗后推荐规律随访:


病史和体检:每 3~6 个月 1 次,共 2 年,然后每 6 个月 1 次,总共 5 年,5 年后每年 1 次。

监测 CEA、CA19-9:每 3~6 个月 1 次,共 2 年,然后每 6 个月 1 次,总共 5 年,5 年后每年 1 次;有肝转移患者建议检测 AFP,疑有卵巢转移患者建议检测 CA125。

腹/盆超声、胸片:每 3~6 个月 1 次,共 2 年,然后每 6 个月 1 次,总共 5 年,5 年后每年 1 次。

腹/盆 CT 或 MRI :每年 1 次。

术后 1 年内行肠镜检查:如有异常,1 年内复查;如未见息肉,3 年内复查;然后 5 年 1 次,随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。

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